Oleh: Indonesian Children | Desember 11, 2009

Obstruksi usus pada neonatus

Obstruksi usus pada neonatus

Obstruksi usus pada neonatus mempunyai tempat tersendiri dalam penanganan obstruksi usus karena beberapa kondisi dapat merupakan suatu keadaan gawat darurat bedah yang paling sering pada neonatus dan menghasilkan morbiditas dan mortalitas yang  cukup menjadi tantangan para dokter bedah anak. Disamping itu sifat neonatus yang sangat rentan terhadap perubahan homeostasis, temperatur juga tidak kalah pentingnya dalam mempengaruhi morbiditas dan mortalitas.

Keberhasilan penanganan neonatus dengan obstruksi usus tergantung pada diagnosa yang cepat dan terapi segera. Oleh karena itu, diagnosa yang tepat dan penanganan yang cepat adalah mutlak pada pasien-pasien obstruksi usus pada neonatus. Tidak bisa dipungkiri bahwa banyak pasien pediatrik dengan kondisi obstruksi usus pertama kali datang kepada dokter spesialis anak. Bila dokter tersebut cepat mengenali masalah bedah pada pasien tersebut maka ia akan segera merujuk pasien tersebut kepada dokter bedah bedah anak sehingga pasien bisa segera mendapat penanganan bedah. Sebaliknya bila dokter spesialis anak tersebut tidak mengenali masalah bedah pada pasien tersebut tentu akan terlambat  ia merujuk pasien ke dokter bedah / bedah anak dan akan terlambat pula penanganan bedah pasien ini dan mungkin berakhir dengan morbiditas atau bahkan kematian.

Obstruksi total pada anak merupakan salah satu bentuk akut abdomen yang memerlukan diagnosis dan penanganan yang cepat dan tepat. Angka insidensinya belum ada yang menjelaskan secara nominal tanpa melihat etiologinya, sedangkan berdasarkan etiologi adhesi didapatkan 10-15% dari seluruh obstruksi usus.  Angka kejadian obstruksi pada anak berdasarkan penyebabnya frequensi berbeda-beda berdasarkan keadaan atau penyakit yang mendasarinya , seperti yang sudah pernah dilaporkan fallat bahwa intususpsi merupakan penyebab obstruksi pada anak yang sering, keadaan lainnya seperti stenosis duodenum, hernia inkarserata juga dapat menyebabkan  obstruksi dengan frequensi yang lebih kecil, Anderson menyatakan bahwa intususepsi merupakan penyebab yang umum terjadi pada kasus bedah anak.

Keadaan obstruksi gastrointestinal ini dapat kita bagi dalam 3 kategori yaitu letak tinggi, medium dan rendah yang masingmasing memberikan gambaran yang khas. Penatalaksanaan obstruksi total pada prinsipnya adalah mengembalikan pasase usu agar jadi baik kembali meskipun tindakan bervariasi berdasarkan penyakit yang mendasarinya dan temuan durante operasinya, yang tidak melupakan sebelumnya untuk memperhatikan tiga stabilitas, agar outcomenya dapat memberikan hasil yang memuaskan .

Obstruksi total merupakan salah satu keadaan akut abdomen yang memerlukan tindakan yang cepat dan tepat, diagnosis dapat dengan cepat dan tepat bila kita mengetahui gejala-gejala obstruksinya yaitu S (sakit) OK (kembung) M (muntah) A (abdominal sign) berdasarkan inspeksi palpasi perkusi dan auskultasi . (obstipasi)

Etiologi obstruksi berbagai sebab penyakit yang mendasarinya, prinsipnya ialah adanya gangguan pasase pada saluran gastrointestinal antara lain :

Gangguan gastric outlet (aplasia pylorus, atresia pylorus, stenosis pylorus dan stenosis pilorika hipertropi),

Pada duodenum (atresia duodenum, stenosis duodenum dan pankreas anular), mekoneum ileus, atresia ani, megacolon kongenital, invaginasi, hernia diafragmatika, adhesiva

Gambaran klinis pada obstruksi umumnya sama hanya ada beberapa sfesifitas tertentu berdasarkan etiologi yang mendasarinya. Secara umum dapat dibagi gambaran klinis

Obstruksi letak tinggi, disini akan lebih dominan muntah ( yang bersifat frequen dan proyektil ) sedangkan pada pemeriksaan fisik kemungkinan akan didapatkan abdomen scapoid.

Obstruksi letak medium  dapat didapatkam muntah tetapi tidak frequen dan obstipasi yang gejalanya tidak saling dominan,

Obstruksi letak rendah akan lebih dominan obstipasinya dan gambaran abdomen yang khas yaitu distensi, darm contour dan darm staifung 

Cara mendiagnosis obstruksi dapat dengan mudah dikenali bila kita mengenali tanda-tanda obstrksi yaitu dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan beberpa etiologi untuk dapat dengan pasti kita harus memerlukan pemeriksaan penunjang mulai pemeriksaan laboratorium dan  pemeriksaan radiologi, contoh  untuk pemeriksaan penunjang akan bervariasi sesuari etiologi yang mendasarinya seperti SPH gambaran OMDnya stringsign(+), stenosis duodenum gambaran OMDnya double bubble (+) sedangkan pada atresia duodenum atau aplasi gaster single bubble (+). Pada invaginasi pada palpasi didpatkan sousage sign, dancing sign, pada hernia diafragmatika tampak gambaran usus pada rongga thorak (pada baby grama atau ro thoraks).

Penanganan obstuksi adalah dengan cara operatif  sesuai dengan kausanya, tindakan ini dapat berupa tindakan sementara yang kemudian akan dilakukan operasi definitif waktu selanjutnya atau satu kali tindakan operasi langsung tindakan definitf.

Tindakan operasi penyebab obstruksi total pada anak

Kausa obstruksi total
HIL Dextra Inkarserata
Megacolon Congenital
Atresia Ani
Invaginasi
HIL sinistra Inkarserata
Stenosis Duodenum
Atresia Duodenum
Adhesive
Hernia Diafragmatika
Post Boley Prosedure
Total Colon Aganglionik
Pankreas Anular

Penanganan etiologi tersebut diatas ada yang bersifat  sementara (untuk menjaga kelancaran pasase usus) yang selanjutnya akan dilakukan operasi definitif  dan pada kasus –kasus tertentu tindakan sudah langsung tindakan operatif definitif, ada 2 pasien yang meninggal sebelum dioperasi karena datang terlambat dan sepsis.

Etiologi

Penyebab obstruksi usus dapat berupa kelainan kongenital dan sering terjadi pada periode neonatal. Sebagai contoh atresia usus (atresia duodenum, jejuno-ileal, atresia rekti dan lain-lain), intestinal aganglionosis, mekonium ileus, atau duplikasi intestinal.

Penyebab / kelainan didapat (acquired) diantaranya intususepsi, obstruksi usus sebagai konsekuensi dari kelainan bawaan lain misalnya volvulus midgut karena adanya malrotasi, hernia inguinal lateral yang mengalami inkarserata atau sebagai konsekuensi dari inflamasi intra abdomen misalnya abses appendiks, striktur usus akibat NEC (Neonatal enterocolitis). Penyakit neoplastik dapat pula menyebabkan obstruksi usus. Limfoma maligna merupakan neoplasma maligna yang paling sering menyebabkan obstruksi usus halus dan polip usus merupakan neoplasma jinak  tersering sebagai penyebab obstruksi usus pada anak.

Akhir-akhir ini terdapat peningkatan insidensi karsinoma kolon pada anak dan tipe yang sering ditemukan adalah karsinoma jenis signet ring cell yang tingkat keganasannya sangat tinggi. Adhesi usus setelah tindakan laparotomi adalah kelainan didapat lainnya yang bisa menyebabkan obstruksi usus halus. Setiap anak yang pernah menjalani operasi laparotomi mempunyai risiko untuk terjadinya adhesi usus halus. Kira-kira 70% kejadian obstruksi disebabkan oleh adhesi tunggal

Di bawah ini adalah beberapa penyebab obstruksi usus pada pasien pediatrik.

Obstruksi setinggi gaster :

Volvulus gaster
Gastric outlet obstruction ( hypertropic pyloric stenosis, atresia pylorus, bezoar)
Obstruksi setinggi duodenum :
Intrinsik (Atresia duodenum,  web, stenosis)
Ekstrinsik /kompresi eksternal (pancreas anular, preduodenal portal vein)
Stenosis duodenum
Volvulus midgut pada malrotasi

Obstruksi setinggi jejenoileal :

atresia jejuno-ileal
adhesi
mekonium ileus
intususepsi
komplikasi dari divertikel Meckel
Obstruksi setinggi kolon rektum:
morbus Hirschsprung
atresia kolon, rektum
malformasi anorektal
meconium plug syndrome
mekonium ileus
karsinoma kolo-rektal

Klasifikasi

Tipe obstruksi terdiri dari obstruksi simpel dan strangulasi.  Obstruksi simpel terjadi bila salah satu ujung usus mengalami bendungan. Obstruksi ini dapat parsial maupun total. Bila pada segmen usus terbendung pada bagian proksimal dan distal maka kondisi ini disebut closed loop obstruction. Kondisi ini dapat terjadi pada herniasi loop usus melalui celah sempit seperti hernia inguinal indirek atau defek mesenterial atau pita adhesi (Adhesive band). Closed loop obstruction dapat terjadi pula pada kolon yang mengalami obstruksi pada bagian distal dimana katup ileosaekal masih intak.

Obstruksi usus strangulasi terjadi bila sirkulasi menuju segmen usus yang terbendung terganggu sehingga terjadi iskemi yang dapat berlanjut menjadi ganggren bila tidak segera dilakukan koreksi bedah. Volvulus dimana suplai darah mesenterial mengalami  puntiran adalah salah satu contoh obstruksi strangulasi yang jelas. Contoh lainnya adalah kondisi closed loop obstruction.

Diagnosis

Evaluasi diagnostik obstruksi usus harus cepat karena beberapa penyebab dapat  menimbulkan iskemi (obstruksi strangulasi) yang kemudian potensial untuk terjadi nekrosis dan gangren usus. Gejala kardinal obstruksi usus terdiri dari  muntah, distensi abdominal, nyeri abdomen yang bersifat kolik dan obstipasi.

Pada neonatus polihidramion maternal dan tidak keluarnya mekonium pada neonatus merupakan tanda kardinal lain yang penting. Gejala tersebut  dapat bermanifestasi dalam berbagai tingkat berat gejala. Kadang-kadang tanda dan gejala dapat tidak jelas dan tidak spesifik terutama pada neonatus. Kebanyakan  penyebab obstruksi usus dapat didiagnosa dengan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan radiologis sederhana

Muntah atau aspirat lambung dapat memberikan informasi yang penting bagi dokter anak / Bedah Anak dalam diagnosa kelainan gastrointestinal. Warna muntah yang tidak bersifat bilious bila dicurigai disebabkan kelainan bedah menggambarkan obstruksi diatas level ampula Vater.Muntah yang bersifat bilious tidak selalu disebabkan oleh obstruksi, tetapi bila ada kecurigaan obstruksi gejala tersebut menunjukan level obstruksi distal dari ampula Vater. Kira-kira 85% atresia jejunum memperlihatkan muntah bilious. Sebagai pegangan, anak yang mengalami muntah bilious harus dipertimbangkan adanya obsruksi usus sampai terbukti tidak

Pemeriksaan Fisik

Distensi abdomen yang terlokalisir pada epigastrium menggambarkan level obstruksi pada usus proksimal misalnya volvulus gaster, volvulus midgut, Hypertropic pyloric stenosis atau atresia duodenum. Sedangkan distensi abdomen menyeluruh menggambarkan level obstruksi yang lebih distal seperti atresia ileum, atresia kolon, morbus Hirschsprung dan lain lain.

Pada inspeksi kadang-kadang dapat terlihat kontur usus dengan atau tanpa terlihatnya peristaltik. Adanya parut bekas operasi pada abdomen dapat mengarahkan kita pada kecurigaan adhesi usus sebagai penyebab Inspeksi daerah inguinal atau perineal mungkin dapat menemukan adanya hernia atau malformasi anorektal sebagai penyebab.

Palpasi kadang dapat membantu diagnosa misalnya olive sign pada 62 % pasien dengan Hypertropic Pyloric Stenosis, massa pada intususepsi, infiltrat pada inflamasi intra abdomen, tumor intra abdomen dan lain-lain.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Rontgen

Foto polos abdomen datar dan tegak harus dibuat untuk mencari penyebab obstruksi. Pada anak yang sakit berat dan lemah dapat dilakukan foto left lateral decubitus sebagai pengganti posisi tegak. Pola distribusi gas abdomen dapat digunakan untuk membedakan antara obstruksi usus proksimal dan distal. Makin distal letak obstruksi, makin banyak jumlah loop usus yang distensi dan air fluid level akan tampak.

Foto kontras barium enema dapat memperlihatkan perbedaan antara distensi ileum dan kolon, melihat apakah kolon pernah terpakai atau tidak/ unused (mikrokolon) dan dapat pula mengevaluasi lokasi sekum untuk kemungkinan kelainan rotasi usus6. Pemeriksaan kontras oral mungkin bermanfaat pada kondisi obstruksi usus parsial. Tetapi pada kondisi obstruksi total pemeriksaan ini merupakan kontra indikasi6. Atresia duodenum  merupakan penyebab tersering obstruksi usus proksimal memperlihatkan gambaran spesifik double bubble dengan air fluid level tanpa udara di bagian distal

Pada atresia jejunum proksimal terlihat beberapa gelembung udara air-fluid level) dan pada bagian distal dari obstruksi tidak ada udara. . Semakin distal lokasi segmen atretik semakin banyak jumlah gelembung yang terlihat Jika ditemukan lebih banyak gelembung / loop usus berisi udara tetapi tidak terlihat udara di rektum, maka level obstruksi usus lebih distal. Malrotasi dengan volvulus midgut dapat memperlihatkan gambaran dilatasi lambung dan duodenum yang membesar, sedangkan usus halus terlihat berisi udara sedikit-sedikit yang tersebar (Scattered). Gambaran seperti paruh burung (bird’s beak sign) dapat terlihat pada barium enema.

Pemeriksaan Ultrasonogafi

Ultrasonografi dapat membantu  menegakkan diagnosa pasien dengan massa di abdominal. Pada Hypertropic Pyloric Stenosis USG merupakan gold standard untuk diagnostik dengan kriteria diagnosa diameter pilorus lebih dari 14 mm, kanal pylorus ≥ 16 mm dan tebal otot pylorus ≥ 4 mm5. Dengan USG intussusepsi ditegakkan bila terlihat target sign pada penampang melintang dan pseudokidney sign pada penampang longitudinal. USG dapat pula membantu menegakkan diagnosa obstruksi usus yang disebabkan tumor intra abdomen, atau proses inflamasi seperti abses apendiks yang menyebabkan obstruksi.  Pemeriksaan foto kontras barium (Upper GI) dapat memperlihatkan elongasi kanal pilorus dan indentasi garis antrum (shoulders sign )

Tatalaksana Obstruksi Usus

Tatalaksana Pra-Operasi
Secara umum tatalaksana awal pasien dengan obstruksi usus adalah mengatasi dehidrasi dan gangguan elektrolit, dekompresi nasogastrik atau orogastrik dengan ukuran yang adekuat, pemberian antibiotik intravena. Termoregulasi, pencegahan terhadap hipotermi penting sekali pada pasien pediatrik khususnya pasien neonatus. Tidak boleh dilupakan untuk identifikasi kemungkinan adanya kelainan penyerta bila penyebab obstruksi adalah kelainan kongenital. Harus selalu diingat bahwa setiap kelainan kongenital dapat disertai kelainan kongenital lain (VACTER), sehingga perlu dicari karena mungkin memerlukan penanganan secara bersamaan. Perkiraan dehidrasi baik dari muntah atau sekuestrasi cairan akibat obstruksi usus perlu dihitung dan diganti. Dengan sedikit pengecualian, dehidrasi yang ditimbulkan obstruksi usus biasanya berupa dehidrasi isotonik, sehingga cairan pengganti yang ideal yang mirip cairan ekstraselular adalah Ringer asetat.

Tetapi pada Hypertropic Pyloric Stenosis karena dehidrasi yang terjadi bersifat hipokloremik dengan alkalosis hipokalemik sehingga bukan cairan ringer asetat yang dipakai melainkan cairan NaCl dengan tambahan KCl . Cairan yang keluar dari nasogastrik juga harus diganti dengan Ringer asetat atau NaCl sesuai volume9,11. Ringer asetat dipakai sebagai pengganti cairan yang bersifat bilious, sebaliknya bila cairan bening cairan NaCl digunakan sebagai pengganti.

Nasogastic tube (NGT) atau orogastrik tube(OGT) dengan ukuran yang adekuat sangat bermanfaat untuk dekompresi dan mencegah aspirasi. Orogastric tube lebih dipilih untuk pasien neonatus karena neonatus bernapas lebih dominan melalui lubang hidung. Dekompresi dengan NGT / OGT kadang dapat menolong dan menghindarkan pembedahan pada pasien obstruksi usus parsial karena adhesi pasca pembedahan.

Antibiotik intravena untuk bakteri-bakteri usus hampir selalu perlu diberikan pada pasien-pasien yang mengalami obstruksi usus. Antibiotik ini dapat bersifat profilaktif atau terapeutik bila lamanya obstruksi usus telah memungkinkan terjadinya translokasi flora usus.

Tatalaksana Bedah

Secara umum tatalaksana pasien obstruksi usus adalah tindakan pembedahan. Penanganan konservatif atau non-operatif dapat dilakukan pada beberapa penyebab seperti meconium ileus dan  adhesi usus pasca laparotomi dan intususepsi. Gastrografin enema digunakan sebagai penanganan nonoperatif pada meconium ileu9, sedangkan pada adhesi dengan obstruksi usus parsial dapat dicoba dekompresi konservatif. Tujuan utama penanganan ini adalah pembebasan obstruksi sebelum terjadi trauma iskemik usus. Jadi bila tidak tercapai perbaikan dalam 12 jam maka harus segera dilakukan tindakan pembedahan.  Pada intussusepsi reduksi hidrostatik dengan barium (fluoroscopy- guided) atau NaCl (USG-guided) patut dilakukan selama tidak terdapat kontraindikasi. Bila usaha tersebut gagal, pembedahan adalah jalan keluarnya. Tatalaksana bedah amat bervariasi tergantung kepada jenis penyebab obstruksi ususnya. Pada Hypertropic Pyloric Stenosis, pyloromyotomy merupakan tindakan bedah pilihan.

Pada obstruksi setinggi duodenum insisi transversal supraumbilikus memberikan akses terbaik untuk mencapai duodenum. Pilihan tindakan tergantung situasi anatomis intraoperatif. Pada obstruksi yang disebabkan oleh atresia atau pankreas annulare, duodeno-duodenostomi adalah pilihan tindakan bedah terbaik. Sebaiknya duodenojejenostomi tidak dilakukan karena dengan tehnik ini bagian distal duodenum dieksklusi dan dianggap prosedur yang tidak fisiologis. Sedangkan bila penyebab obstruksinya berupa duodenal web atau diafragma duodenum, duodenotomi vertikal dan eksisi dari web tersebut (septectomy) adalah pilihan terbaik. Pada saat eksisi webinjury pada ampula Vater. Tekanan ringan pada kantung empedu dilakukan untuk mengidentifikasi ampula Vater dengan melihat keluarnya cairan empedu. Bila eksisi komplit tidak memungkinkan, maka eksisi parsial dengan meninggalkan segmen bagian medial yang mengandung bagian terminal dari duktus koledokus. perlu diingat untuk menghindari

Setelah prosedur tersebut jangan lupa untuk menilai ulang kemungkinan adanya obstruksi tambahan lainnya dengan cara melewatkan kateter 8 fr ke proksimal dan distal. Bila telah yakin tidak ada obstruksi lainnya maka duodenotomi segera dijahit kembali15. Ladd’s procedure dikerjakan pada obstruksi duodenum yang disebabkan oleh Ladd’s band dengan cara memotong adhesinya, melepaskan adhesi antara usus dan peritoneum parietal dan antara usus dan usus, mobilisasi sekum dan menempatkan kolon pada abdomen kiri. Apendiks sebaiknya diangkat untuk menghindari kesulitan diagnosis apendisitis dikemudian hari.

Pada obstruksi jejunoileal insisi transversal supra umbilikal juga merupakan akses terpilih. Prosedur operatif tergantung pada temuan patologi, seperti tipe atresia, panjang usus, ada tidaknya perforasi usus, malrotasi dan volvulus, mekonium peritonitis, mekonium ileus. Dilakukan eksplorasi, bila terdapat perforasi seluruh rongga abdomen diirigasi dengan NaCl hangat, semua debris dibersihkan, adhesi dilepaskan dan sebisanya semua usus dieksteriorisasi. Inspeksi dilakukan mulai dari duodenum sampai sigmoid untuk mencari area atresia lainnya, ada tidaknya kelainan penyerta seperti malrotasi, atau mekonium ileus yang memerlukan koreksi pada saat bersamaan.

Prosedur operatif atresia jejunoileal pada umumnya adalah reseksi-anastomosis. Berdasarkan sejarah dan bukti-bukti eksperimental prosedur yang dianjurkan berkembang dari eksteriorisasi menjadi anastomesis side-to-side, kemudian end-to-end atau end-to-side, dan terakhir : reseksi segmen atretik proksimal yang dilatasi dan hipertofi  diikuti anastomosis end-to-end/ end-to-back dengan atau tanpa tailoring segmen proksimal. Perlu diingat bahwa segmen atresia proksimal yang berdilatasi dan hipertrofi dapat menyebabkan kembalinya fungsi peristaltik yang terlambat setelah koreksi anastomosis sehingga reseksi bulbus proksimal segmen atretik perlu dilakukan agar hasilnya memuaskan

Tatalaksana Pasca Operatif Obstruksi Usus

Meskipun laparotomi pada bayi atau anak memberikan stres yang signifikan kepada pasien, kebanyakan pasien berangsur membaik setelah koreksi bedah terhadap penyebab obstruksi ususnya. Pada periode pasca operatif awal, gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit, metabolisme glukosa dan gangguan respirasi biasa terjadi. Kebanyakan bayi yang menjalani operasi laparotomi biasanya mengalami sekuestrasi cairan ke rongga ketiga dan ini memerlukan tambahan jumlah cairan pada periode pasca operatif. Kebutuhan pemeliharaan disesuaikan dengan kondisi pasien. Semua kehilangan cairan tubuh harus diperhitungkan. Kehilangan cairan melalui muntah, NGT, ileostomi, atau jejenostomi harus diganti sesuai volume yang hilang. Swenson menyebutkan untuk berhati-hati dalam instruksi pasca operasi! Tidak ada istilah ‘rutin’ dalam intruksi pasca operasi terhadap bayi atau anak. Semua dosis obat, elektrolit atau cairan untuk terapi harus dikalkulasi secara individual dengan mempertimbangkan berat badan, umur atau kebutuhan metabolic

Dekompresi nasogastrik dengan ukuran yang adekuat sampai tercapai fungsi usus yang normal merupakan bantuan yang tak dapat dipungkiri dalam dekompresi bagian proksimal usus dan fasilitasi penyembuhan anastomosis usus. Ileus hampir selalu terjadi pada pasien pasca operasi dengan obstruksi usus. Pada atresia duodenum atau atresia jejunoileal misalnya, ileus yang memanjang dapat terjadi lebih dari 5 hari. Swenson menyebutkan pulihnya fungsi duodenum dapat lambat sekali bila duodenum sangat berdilatasi. Cairan berwarna hijau dapat keluar dari nasogastrik dalam periode waktu yang memanjang. Hal ini disebabkan bukan hanya karena edema di daerah anastomosis tetapi juga karena terganggunya peristaltik pada segmen duodenum proksimal yang mengalami dilatasi hebat15. Kesabaran yang tinggi sangat diperlukan sebelum memutuskan re-operasi pada bayi dengan ‘obstruksi’ anastomose, karena diskrepansi ukuran lumen atau disfungsi anastomosis yang bersifat sementara dapat menyebabkan ileus yang memanjang.

Permulaan asupan melalui oral dengan air gula / dextrose dapat dimulai bila drainase gaster mulai berkurang atau warnanya mulai kecoklatan atau jernih yang kemudian diikuti oleh susu formula (progestimil, isomil) secara bertahap. Bila program feeding tersebut tidak bisa diterima pasien atau terdapat ileus yang memanjang maka  nutrisi parenteral perlu dipertimbangkan dalam menjaga kecukupan asupan nutrisi pasca operasi.

Koran Anak Indonesia
Htpp://korananakindonesia.wordpress.com


Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s

Kategori

%d blogger menyukai ini: